MANAR SCIENTIFICمؤسسة منار العلمية للدراسات والبحوث الصحية ESTABLISHMENT for HEALTH STUDIES& RESEARCHES

الجروح و إصلاحها

أولاً:

تعريف الجروح- الجروح بشكل مبسط هي عبارة عن قطع أو تمزيق الترابط التشريحي الطبيعي بين الأنسجة, و الجروح قد يسببها آله حادة مثل المشرط الجراحي أو أي أداة أخرى شبيهه بذلك كالسكاكين و الخناجر وغيرها من الآلات الحادة أو قد تسببها الحوادث المرورية أو السقوط على أدوات أخرى صلبة و حادة و غيرها.

ولأن الإنسان و الطبيعة من حوله غير خالي من البكتيريا و الذي قد تكون طبيعية في جسم الإنسان أو الطبيعة فإن الجروح تتعرض للتلوث كلما تأخر المريض في الوصول إلى المستشفى و كذا يزداد التلوث عندما يكون الجرح بآلة ملوثة مسبقاً فالآلات الحديدية المعرضة للهواء لفترات طويلة تكون مصدية و ملوثة بأنواع كثيرة من الجراثيم و البكتريا التي تلوث الجروح هي بكتريا التيتانوس. و لا أريد التطويل في التحدث عن الطرق التي يتم فيها انتقال الجراثيم و البكتيريا إلى الجروح. وما يهمني هنا هو توضيح أنواع الجروح و كيفية علاجها.

فالجروح تنقسم إلى أنواع كثيرة و كمجموعتين أساسيتين قد نقسمهم من حيث العمق إلى جروح سطحية و جروح عميقة و كل مجموعة تنقسم إلى عدة مجموعات فالجروح السطحية هي الجروح التي تصيب الجلد فقط و تنقسم إلى جروح في طبقة epidermis و جروح في طبقة أل dermis و أل epidermis و الجروح العميقة هي التي تصل إلى الأنسجة التي تحت الجلد من دهون و غشايات و عضلات و أعصاب و شرايين و أوردة و أوتار وغيرها كما أن الجروح قد تنقسم بحسب نوعية المادة المسببة للجروح فالمواد الحادة تسبب جروح ذات صفات معينة من حيث تساوي حواف الجروح و العمق و كيفية فقدان أجزاء من الأنسجة أما الآلات الغير حادة فتسبب جروح ذات خواص أخرى مثل الكشوط و سحجات أو الكدوح أو قلع الأنسجة أو النتوش أو رضوض أما أخطر الجروح التي قد يتعرض لها الإنسان فهي الجروح بالعيارات النارية فهي تسبب خسائر كبيرة في جميع الأنسجة.

ثانياً علاج الجروح:

الوقوف عند هذه النقطة يجب علينا تقسيم الجروح من حيث العمق و كذا من حيث الآلات المسببة للجروح و كذا تلوث الجروح إلى أنواع كثيرة.

و المهم في هذا الموضوع معرفة الجروح و التركيز على عمق الجروح ومدى تلوث الجروح حيث ينقسم إلى :

1 – جروح نظيفة و هذه الجروح يجب غلقها مباشرة عند وصول المريض إلى العيادة أو أثناء حدوث الجروح فمثلاً عند إجراء أي عملية جراحية يتم تخيط الجروح مباشرة.

وأيضاً عندما ينجرح أي مريض و يصل إلى العيادة في الساعتين الأولى في أي منطقة بالجسم ما عدا الوجه و الرقبة فبالإمكان خلال الست الساعات الأولى خياطة الجروح مباشرة بعد تنظيفها . أما في الوجه و الرقبة فتخيط خلال 12 ساعة حتى إلى 24 ساعة الأولى من بعد الحادث.

2 – جروح قليلة التلوث هي الجروح التي تسببها أدوات قد تكون ملوثة و لكننا ليس متأكدين من ذلك فيتم خياطتها مع ترك مصرف أو ما يسمى قناة مصرفية.

3 – جروح ملوثة هي الجروح التي تسببت فيها آلات ملوثة كما إن الجروح قد تكون ملوثة في حالات وصول المريض إلى العيادة بعد فترة متأخرة أكثر من 12 ساعة من حدوث الجروح و هذه الجروح لا تخيط مباشرة وتترك لفترة ثم يتم التأكد من نظافتها و من ثم تخيط.

بالطبع قبل خياطة أي جرح في جسم الإنسان يجب تقييم الجرح بشكل صحيح من حيث نوعيته عمقه, تمزق أنسجة داخلية من .... الخ

وهذا بالطبع يحتاج إلى تريث و دقة في العمل وأنصح في إتباع الأتي:

1 – إيقاف النزيف الدموي إذا كان هناك نزيف.

2- معاينة الجلد و الأضرار الملحقة به.

3 – معاينة العضلات و الأوتار.

4 – معاينة الأعصاب ويتم معاينة الأوتار و الأعصاب و المريض غير مخدر فإن كان هناك ألم يتم إعطائه إبرة مهدية للآلم و مواصلة الفحص.

5 – التأكد من عدم اختراق الجروح لأي تجويف مثل التجويف الصدري أو البطني و كذا التأكد من سلامة العظام.

6 – بعد التأكد من عمق الجرح يتم خياطة الأنسجة طبقة طبقة حتى يتسنى للطبيب إعادة كل نسيج إلى مكانه بحيث لا يفقد المريض أي وظيفة عضوية للجزء المصاب من جسمه بعد تنظيف الجروح جيداً.

7 – إذا كان هناك أنسجة مفقودة يتم نقل الجلد لتغطية الجزء المكشوف من الجلد وإذا كان هناك عظام مكشوفة يتم عمل ما يسمى بالسدلة الجراحية أي flap لتغطية ذلك.

8 – إعطاء المريض حقنة مضادة للتيتانوس.

9 – إعطاء المريض مضادات حيوية و كذا مضادات للالتهابات و مهدئات للألم.

جروح الوجه و كسور الوجه و الفكين بسبب الحوادث

التقييم و المعالجة

بالطبع لكي نكون منطقيين في الطرح يجب أن ننوه بأن على كل طبيب يعمل في الطوارئ معرفة كيف يقوم في إجراءات إنقاذ الحياة و المتمثلة في :

1 – تأمين التنفس للمريض.

2 - فتح وريد

3 – إيقاف أي نزيف ظاهري

4 – وضع قسطرة للمريض.

هذه عناوين عامة لابد من فهمها و من ثم يتم الانتقال إلى المراحل التالية وهي مرحلة التشخيص و تحديد الاتجاه الذي يجب أن يحول المريض إليه.

فعندما يقرر أن يحول المريض إلى أخصائي جراحة التجميل أو جراحة الوجه و الفكين لابد من أن يكون على علم و دراية بأن المريض لا يعاني من أي مشاكل كبيرة قد تؤدي إلى إزهاق روحه مثل النزيف الداخلي و ارتجاجات ونزيف الدماغ فإذا تأكدنا من سلامة المريض وحددنا بأن المريض ليس لديه سوى مشكلة جروح و كسور في الوجه و الفكين يتم تحويله إلى المختص بذلك.

وهنا يتم تقييم جروح الوجه و كسور الوجه و الفكين كالتالي:

أولاً: تقييم الجروح من حيث نوع الأداة المسببة للجروح مثلاً هل هذه الجروح سببتها أدوات حادة مثل قطع معدنية أو زجاج أو أحجار أو غيرها أو كان سببها احتكاك الوجه بأي جسم أخر مما قد يسبب كدمات أو دحسات سطحية بالجلد.

ثانياً: تقييم الجروح من حيث نوعيتها . هل هذه الجروح نظيفة أو ملوثة أو ملوثة جداً مع التوقع بوجود بكتريا التيتانوس و على ذلك يتم تحديد الأسلوب الأمثل لعلاجها.

بعد ذلك يتم الانتقال إلى الأنسجة الداخلية و فحصها جيداً ثم يتم الانتقال إلى فحص العظام و تحديد ما إذا كان هناك كسور بالوجه و الفكين أم لا.

وهنا يتم تقسيم الوجه إلى مناطق حيث يتم تقسيم الفكين إلى الفك العلوي و الفك السفلي ..

فالفك العلوي يحتوي على الفك مضاف إليه منطقة الأنف و منطقة عضمة التفاحة ومنطقة حدقة العين و الجبهة.

أما الفك السفلي ينقسم إلى منطقة المقدمة أو الذقن و منطقة جسم الفك السفلي ومنطقة ذراع الفك و رأس و عنق الفك.

وفي كل الأحوال فإن الكسور في كل منطقة من هذه المناطق يحتاج إلى إصلاح و تثبيت و سوف أسعى جاهداً لتوضيحها منفصلة كلاً على حده على التوالي و ما يهمنا هنا هو توضيح ما يجب عمله قبل إجراء أي مداخلة أو عملية لمريض كسور الوجه و الفكين وهو:

1 – التأكد من سلامة المريض من أي أضرار بالدماغ و التأكد من عدم نزول أي سائل دماغي سواء من الأذن أو الأنف و التأكد من عدم وجود كسور في قاعدة الدماغ و كذا أي نزيف بالدماغ و ارتجاجات دماغيه.

2 – سلامة التنفس عند المريض.

3 – التأكد من عدم وجود نزيف داخلي سواء بالصدر أو البطن.

4 – استقرار الحالة العامة للمريض و مدى تحمله لإجراء العملية . وعلى ذلك يبنى إجراء التدخل الجراحي من عدمه.

وفي الأخير أتمنى للعاملين في هذا المجال كل التوفيق و النجاح في مد يد العون لكل المحتاجين وأسأل الله ألا يصيب أحداً في مكروه.

جروح الإذن

الأذن بطبيعة الحال عبارة عن الجهاز السمعي الذي يعمل دائما دون توقف سوى في حال اليقظة أو المنام وما يهمنا هنا كجراحين تجميل الجزء الخارجي للأذن أو هيكل الأذن الخارجي أما باقي الجهاز السمعي و الأذن الوسطى و محتواها فهو من اختصاص الزملاء في الأذن و الأنف و الحنجرة.

الهيكل الخارجي للأذن عبارة عن شكل هندسي رباني رائع في التكوين حيث يتكون من غضروف خاص في قوامه مغشي بجلد وهذا الشكل يتكون من انحناءات وتعرجات تعطي للأذن شكل جمالي خاص وتقوم بتجميع الموجات الصوتية كي يتسنى لجهاز السمعي التقاطها بشكل واضح وهذه الانحناءات هي:

Helix cuts of Helix

Antihelixes cuts of Antihelix

Scaphoid fossa

Campa of crneha coqum of concha

Train gular fossa

Tragus antitragus

Lobule

و بالإمكان تقسيم الأذن إلى ثلاثة أثلاث . الثلث الأعلى و الثلث الأوسط و الثلث الأسفل.

فعند حدوث أي جروح في الأذن يجب تقسيم هذه الجروح على النحو التالي:

- قطع للثلث الأعلى مع بقائه ثابت مع باقي الأذن أو فقدانه.

- قطع الثلث الأوسط مع بقائه ثابت أو فقدانه و بالغالب يكون مفقوداً.

- قطع للثلث الأسفل مع بقائه ثابت أو فقدانه .

- قطع للثلثين الأعلى و الأوسط مع البقاء ثابت أو فقدانه.

- قطع للثلثين الأسفل و الأوسط مع البقاء ثابت أو فقدانه.

- بتر الأذن كاملة مع إحضارها مع المريض مباشرة أو فقدانها و على ضؤ هذه التقاسيم يتم اتخاذ الإجراء المناسب ومن خلال تجربتي الشخصية فإنه إذا كان القطع يصل إلى حد ثلثي الأذن وتم التعامل مع الأذن بشكل رقيق وتم إعادة خياطتها بدون أن يضاعف عليها الجروح وعدم الضغط عليها فإنه يمكن إنقاذ الأذن كاملة كما هو موضح في هذه الحالتين بالصورة المرفقة.

أما أي قطع للثلث الأعلى أو الأسفل مع بقائها ثابت فإن إعادة الخياطة يضمن التئام الأذن بدون أي مضاعفات أما إذا فقد الثلث الأعلى فإنه يعوض بزراعة غضاريف و تغطيتها بواسطة سدلات جراحية و زراعة جلد على مرحلتين.

وفقدان الثلث الأسفل من الأذن يعوض بسدلات جراحية فقط.

وفقدان الثلث الأوسط يعوض أيضاً بغضاريف و سدلة جراحية أما إذا بترت الأذن و أحضرها المريض معه فأنني أفضل زراعتها بعد إزالة الجلد في أي مكان في جسم المريض بغرض المحافظة على شكل الغضروف ومن ثم يتم تحضير مكان الأذن بزراعة بالون جراحي وإعادة إصلاح الأذن مع استخدام الغضروف المزروع مسبقاً و في حالة عدم إحضار المريض للأذن المبتورة يتم زراعة بالون جراحي و أخذ غضروف من الصدر.

كسور الوجه

كسور عظمة التفاحة هذه العظمة و التي ترتبط بعظمة الفك العلوي وعظمة الجبهة وكذلك العظمة الصدغية بمفاصل ثابتة وتكون بارزة في الوجه ولذا فهي تتعرض للكدمات أثناء الحوادث المرورية وتكون عرضة للكسر. وعند تعرضها للكسر نجد المريض يعاني من تجمع للدم تحت الجلد في منطقة عظمة التفاحة مع هبوط للعظمة نفسها إلى الداخل وعند وضع إصبع في الفم لإحدى اليدين و لمس المنطقة المصابة باليد الأخرى نجد فراغ تحت اليد و عند وضع إصبع في الفم تحت العظمة و الإصبع الأخر فوق العظم من خارج الفم نجد أن العظمة تتحرك من الداخل إلى الخارج وبعمل أشعة

Water's X-Ray)) وأيضاً (Submeutovertex X-Ray)

يمكن تشخيص الكسور لهذه العظمة بسهولة أما علاج هذه الكسور فيتم تثبيت العظمة من جهة الفك العلوي وكذا من جهة عظمة الجبهة بعد رفع العظمة بأداة جراحية (Elevater) عن طريق فتحة صغيرة تعمل على الخط الذي يفصل فروة الشعر بالوجه على مستوى الحاجب وتثبيت العظمة من جهة الفك العلوي عن طريق فتحة جراحية من الفم مع العلم بأنه عند رفع العظمة و إعادتها إلى مكانها السابق فليس من الضروري تثبيتها بشكل جيد او تثبيتها في مكانها من جديد.

كسور الأنف

كسور الأنف مهمة جداً فالأنف يعطي المريض ملامح جمالية خاصة و عند تعرضه لأي حادث أو ضربات يتغير قوامه و بذلك تتغير ملامح المريض بشكل عام وكسور الأنف تتأثر فيها العظام الخارجية وكذا الحاجز الداخلي للأنف و لتشخيص الكسور في هذه المنطقة مجرد رؤية المريض يلاحظ تجمع دم تحت الجلد و كذا تكون ما يسمى بعلامة إطار النظارة حوالي العينيين و هبوط في قوام الأنف و كذا تورم الأنسجة حوالي الأنف وعند الفحص نجد أحياناً نزيف من الأنف و كذا تمزق للأغشية المخاطية للأنف كما أن العظمة تكون متحركة عند ملامستها.

أما علاج هذه الكسور فيتم استخدام Asch and Walsham forcepes لرفع العظام وإعادتها إلى مكانها بالإضافة إلى وضع شاش داخل الأنف من الجهتين (Nasal tampon) وعمل جبس فوق الأنف لتثبيت العظام في مكانها على أن ينزع الشاش بعد ثلاثة أيام أما الجبس فيظل لمدة خمسة عشر يوماً ويتم تغييره كل خمسة أيام.

كسور عظمة حدقة العينBlow out fracture

أو ما يسمى بانفجار عظمة حدقة العين نتيجة للحوادث أو السقوط من أعلى فإن الضغط في مقلة العين يؤثر على عظمة الجدار السفلي لحدقة العين حيث وأن هذه العظمة تعتبر أرق عظمة في الوجه ككل مما يؤدي إلى كسرها و اندفاعها إلى الأسفل فيسمى Blow out fracture أما إذا كان الضغط من الأسفل إلى الأعلى أي ..... فإن العظمة تنكسر باتجاه تجويف العين فيسمى Blow in fracture وفي كلا الحالتين فإن العين تعاق حركتها بالإضافة إلى أنها قد تنشد إلى اليمين أو الشمال أو أعلى أو أسفل بحسب كمية الأنسجة التي تسحب نتيجة لكسور الجدار السفلي لحدقة العين أي يتكون ما يسمى بــ Diplopia و enophthalmia and shortness of the eye movement وبهذا يتم تشخيص هذه الكسور من خلال الفحص و للتأكد تعمل أشعة أمامية خلفية للرأس و كذا Water X-ray ويتم إجراء عملية جراحية للمريض وبأقرب فرصة حيث يتم نقل نسيج يأخذ من الرأس Temporal fascia أو ما يسمى بــ Med por وهو عبارة عن مادة مكونة من نسيج صناعي رفيع جداً يوضع تحت العين بدلاً عن الجزء المكسور من الجدار السفلي لحدقة العين كما أن هناك من يستخدم قطع من التيتانيوم لنفس الغرض.

جروح اليد

لليد خواص خاصة فهي تعتبر العضو الأساسي في تسيير حياة الإنسان ولهذه الأهمية البالغة فإن شرح مشاكل اليد يحتاج إلى عدة مؤلفات نوجز أهم النقاط التي يجب التنبيه إليها عند معالجة الإصابات التي قد تتعرض لها اليد , قبل تناول ذلك سنتطرق وبإيجاز للخواص التشريحية لليد فكما تبدأ اليد عند نهاية الذراع بمفصل الرسغ Wrist joint يليه ثمان قطع عظمية هي :

1 - SCAPHOID BONE

2 – LUNATE BONE

3 – TRIQUETRAL BONE

4 - PISIFORM BONE

وتمثل الصف الأول لراحة اليد بعد مفصل الرسغ

1 – Trapezium bone

2 – Trapezoid bone

3 – Capitate bone

4 – Hamate bone

وتمثل الصف الثاني لراحة اليد

يلي هذه القطع العظمية عظمات مستطيلة الشكل تسمى metacarpal bone هي بمثابة الصف الثالث لراحة اليد يلي ذلك عظمات الأصابع أي phalanges وهي عبارة عن ثلاث عظمات لكل إصبع ما عدا الإبهام فلديه قطعتين من العظام وبين كل تلك العظام وبعض توجد مفاصل وكل مفصل لديه خواص خاصة به من حيث شكله و حركته ووظيفته وكل مفصل لديه غشايات تختلف باختلاف وظيفة المفصل و الحركة التي يؤيدها يلي العظام عضلات صغيرة تقع في راحة اليد تسمى Lumbrical muscles وكذا أوتار تربط هذه العضلات بالأصابع و العضلات الأخرى الذي تقوم بحركة اليد كما يوجد غشاء قوي يسمى Retinaculum membrane.

وهذا الغشاء يكون ست قنوات في خلف اليد يمر من خلالها أوتار العضلات التي تفرد اليد و الأصابع ومن الأمام عبارة عن ثلاث قنوات تمر من خلالها أوتار العضلات التي تعمل على انقباض اليد و الأصابع وفي القناة الوسطى يمر فيه العصب المتوسط الإنسي Median nerve يلي هذا الغشاء رباط من الأمام يسمى Palmar Carpal Ligament الذي يمر من تحته شرايين و أوردة اليد وباقي الأعصاب ونظراً لهذه التكوينية المعقدة فإن اليد عندما تصاب بأي جروح يجب علينا تحديد موقع الجروح بالضبط و كذا معرفة ما يمكن أن تلاقيه تحت المكان المصاب. كما يجب علينا التركيز وبأهمية بالغة على كيفية وضعية اليد عند إصابتها بالجروح وكذا نوعية الآلة المسببة للجروح و اتجاهها عند الإصابة فإذا كانت الآلة حادة فإن الأضرار تكون في العمق كبيرة فأحياناً إصابة بالجلد قد تكون صغيرة جداً ولكن التمزق في الأوتار يكون كبير يتسبب لأحد الأصابع أو أكثر من إصبع بعدم الحركة.

ولذا عند علاج جروح اليد يجب مراعاة الأتي عند استقبال المريض المصاب:

1 – إيقاف النزيف إن وجد.

2 – تنظيف الجرح.

3 – فحص الجروح وتحديد عمقها و مدى الأضرار التي تسببت بها لليد و لفحص ذلك يطلب من المريض تحريك أصابعه واحد تلو الأخر وفي جميع الاتجاهات المتاحة لذلك.

4 – فحص الإحساس في الأصابع و في راحة اليد و خلفها... الخ

5 – إعطاء المريض حقنة ضد التيتانوس.

6 – منح المريض مضادات حيوية و مهدئات للألم.

7 – خياطة الجروح وهنا نقف مرة ثانية ونكرر بأن الجروح قبل خياطتها يجب مراعاة ما ذكرناه في السابق بالنسبة لتقييم الجروح من حيث الزمن و نسبة التلوث.

فإذا كان الجرح جاهز للخياطة يجب البداية في خياطة الأنسجة الداخلية أولاً فإذا كان هناك أوتار ممزقة فيجب خياطتها أولاً وكذا الأعصاب إذا كانت ممزقة يجب خياطتها أولاً ومن ثم يتم قفل الجرح وإذا كان هناك أي كسور في أحد عظمات الأصابع يتم تثبيت هذه الكسور بواسطة Kushner wire أو mini plat ومن ثم يتم ربط اليد على طريقة ما يسمى ب Physiologic Hand Dressing بغض النظر عن مدى حجم الجرح سوى كبير أم صغير.

أورام الوجه و الفكين

تتعرض الشفاه إلى الأورام الحميدة وغير الحميدة و الأسباب كثيرة ومن أهمها بالنسبة لبلادنا هو تناول الشمة والقات بشكل مستمر وتحتل الشفاه المرتبة الأولى من بين أورام الفم بالنسبة لليمن حسب الدراسة التي قمنا بها ما بين عام 2001 و 2006م. كما أن نسبة أورام الشفاه السفلى إلى العليا 95% للشفاه السفلى إلى 5% للشفاه العليا أورام الشفاه تصيب الرجال أكثر من النساء سوى في الإحصائيات العالمية أو المحلية فحوالي 90% من أورام الشفاه السفلى تصيب الرجال إلى 10% عند النساء . كما أن نسبة إصابة زوايا الفم تصل إلى 2% مقارنة بباقي الشفاه وهذه المنطقة هي أصعب مناطق الشفاه إصلاحاً عند تعرضها لأي ورم.ونتيجة لإهمال المريض لنفسه أو معالجته بطريقة غير سليمة لاحظنا أن معظم الحالات تصل إلى المستشفى وهي في مراحل متقدمة جداً حيث وصلت نسبة المرض الذي تم انتشار المرض إلى الغدد الليمفاوية قد وصل إلى نسبة 70 – 80% من الحالات وهذا يصعب كثيراً علاج معظم الحالات و التي كان بالإمكان معالجتها لو جاءت في وقت مبكر علاجا جذرياً.

وفي كل الأحوال فأن علاج الحالات يتم بحسب المراحل التي وصلت إليها. وبالنسبة لأنواع الأورام التي قد تصيب الشفاه فهي عديدة وتنقسم إلى أورام حميدة وأورام بدء سرطاني وأورام سرطانية.

Benign, Pre-cancerous and malignant أما الأورام الحميدةBenign فهي عبارة عن تكيسات للغدد اللعابية الصغيرة minor salivary gland cyst أو توسعات في الشرايين و الأوردة Haemangioma (ورم وعائي دموي) أو ورمٌ حُبيبي granuloma peyoginic وغيرها.

أما التغيرات ما قبل السرطانية فهي عبارة عن اللطاخ الأبيض leukoplakia والتي تظهر عند المسرفين بالتدخين.

أما الأورام السرطانية فهي تمثل :

1 . Basal – cell carcinoma

2 . Squamous cell carcinoma .

وطريقة العلاج تبدأ من إزالة الورم الموجود و الخياطة بالنسبة للأورام الحميدة إلى إزالة الورم مع حوالي /2 1 سم حوالي الورم للأورام ما قبل السرطانية مع إعادة إصلاح الشفاه و إزالة الغدد الليمفاوية المصابة. فعند إصابة المريض باللطاخ الأبيض وبحجم كبير في الشفاه السفلى فإنه يتم استئصال الجزء المصاب مع جزء حوالي 1/2 سم من الغشاء السليم ويتم تعويض ذلك بأخذ سدله جراحية من اللسان أو من غشاء الخد الداخلي على شكل .buccal micosal graft

أما المرضى الذين يعانون من أورام خبيثة (سرطانية ) مثل B. C. Ca أو Sq. C. Ca فيعتمد على حجم الورم وموقعه وتاريخ المرض فعندما يكون الورم في الثلث الأوسط من الشفاه السفلى مثلاً فإنه يتم إزالة الورم على شكل V أو على شكل W بدون أن يحتاج إلى أي تعويض أو أشكال أخرى مثل ما يسمى بــexcision Double barrel أو Singal barrel وكل هذه الأشكال يتم عملها لإزالة الأورام الصغيرة الحجم أما الأورام الأكبر و التي تصيب أيضاً الثلث الأوسط للشفاه السفلى فيمكن إزالتها و تعويض الجزء الناقص بسدله جراحية تأخذ من الشفاه العليا وتسمى Abbe flap أما إذا كانت في أي من الثلث الطارف من الشفاه فتسمى بــ Estlander flap وكل ما كان الورم أكبر كلما احتجنا إلى أنسجة أكثر فتأخذ من المنطقة المسماة أنفي شفوي Nasolabial flap أو من المنطقة التي تربط عضلات الشفاه بمنطقة الذقن Depressor anguli oris flapإلى حد أنه بالإمكان تعويض الشفاه كاملة من الجوانب المحيطة بها بما يسمى بعمليات Fujimari flap أو عمليات Meyer and Abul- failat.

أورام الجفون

الجفون: في الحقيقة تعتبر الجفون ذات أهمية بالغة ليس فقط من الناحية الجمالية وحسب بل تعمل على تغطية الـ Cornea قرنية العين والـ sclera الطبقة الصلبة للعين و كما نعلم بأن قرنية العين حساسة جداً للجفاف و الجروح و الجفون تعمل على حمايتها من الجفاف و بالحركة المستمرة للجفون يتحقق التبليل المستمر للقرنية وكذا تقوم الجفون بحماية القرنية من أي حوادث قد تتعرض لها.

كما أن للجفون أهمية بالغة من الناحية الجمالية فالعيون و الجفون يمثلان نقطة رئيسية في جمال الإنسان وقد تقوم الجفون بلغة الحوار بين الأشخاص.

ومن هنا يجب أن نعطي أورام الجفون و إعادة تعمير الجفون أهمية و لا نهمل وجود أي أورام في أحد الجفون دون معالجة وعلى كل حال فإن أورام الجفون الحميدة لا تمثل مشكلة كبيرة في استئصالها وإعادة التعمير وهذه الأورام هي عبارة عن تورمات عرقية دموية Haemangioma أورام وعائية لمفية Lymphangiomas أورام لمفية عصبية Neurofibromas وفي كل الحالات هذه يتم إزالتها بحسب نوعيتها ومدى ارتباطها بالعين وبالعادة الأورام ذات الأحجام الصغيرة يتم استئصالها وتخيطها دون الحاجة إلى أي سدلات جراحية أو نقل جلد أما الأورام الأكبر حجماً فإنها تحتاج إلى تعويض سوى أكان من الجفن الأخر أي في حالة وجود ورم في الجفن الأسفل يعوض من الجفن الأعلى أو العكس أو بسدلة جراحية من المنطقة المجاورة حوالي الجفون أو نقل جلد وفي كل الأحوال تقريباً يكون الورم العصبي الليفي مرتبطاً بالتكوينية التشريحية للعين مما يجعل هذا الورم من أصعب الأورام الحميدة علاجاً مقارنة بباقي الأورام الحميدة.

الأورام الخبيثة وهي الأورام التالية:

أورام الخلايا الطبقية Basal cell carcinomaأورام الخلايا القشرية Squamaus cell carcinoma

أورام قتامية خبيثةMalignant Melanoma وهذه الأورام تشكل صعوبة في استئصالها وكذا في إصلاح التشوه الناتج عن استئصالها.

فإننا لانكتفي فقط في استئصال الورم بل يجب إزالة جزء من حوالي الورم يحدد بحسب نوعية الورم فمثلاً يمكن الاكتفاء بـ1 – 2 مم حوالي ورم مثل B. C. Ca و 5 – 10 مم حوالي ورم مثل Sq. C. Ca ومع هذا فإن المرضى الذين يعانون من مثل هذه الأورام قد يحتاجون إلى علاج إشعاعي أو كيميائي بعد إزالة الورم و إصلاح التشوه الناتج عن ذلك . و للأسف أن المريض اليمني لا يلجاء إلى الطبيب آلا وقد أصبحت حالته متقدمة جداً مما يصعب على الطبيب المعالج المهمة عند استئصال الورم وإعادة إصلاح التشوه الناتج عن استئصال الورم و بالطبع حالة المريض المتقدمة تنعكس سلباً على صحة المريض من حيث انتشار الورم إلى أماكن أخرى في جسمه مثل الغدد الليمفاوية أو الأعضاء المجاورة أو البعيدة وبحسب نوعية الورم.

بالنسبة للعمليات الجراحية التي يمكن إجرائها لإعادة تعمير الجفون فهي كثيرة ومن أهمها:

السدلات الجراحية الموضعية .

أ‌. سدلة جراحية أنفية شفوية Nasolabial flap .

ب‌. سدلة على شكل Advancement flap v-y .

ت‌. سدلة من الخد أو جانبية Lateral cheek and temporal flapوغيرها.

نقل جلد أو أغشية مخاطية مع غضاريف.
ما يسمى Lid- sharing Techniques طريقة تقاسم الجفون أي من أحد الجفون يتم أخذ جزء للجفن الأخر .
سدلات جراحية تأخذ من أحد الجفون إلى الأخر تكون مرتبطة من جانبين Bipedicle "Tripier" Flap وغيرها من العمليات التي يمكن إجرائها التعويض النقص في أي من الجفون سوى العليا أم السفلى إلى حد أنه بالإمكان تعويض الجفن بالكامل.

أورام تجويف الفم

إن أورام تجويف الفم تحتاج الاهتمام البالغ وذلك لأن الفم هو من أهم الأعضاء لحياة الإنسان فالفم هو السبيل الوحيد الذي يتغذى عن طريقه الإنسان بطريقة طبيعية وسليمة وهو ذا أهمية عند التحدث ولوجود أعضاء مهمة فيه مثل " اللسان و الأسنان و الغدد اللعابية وغيرها مما يجعل الفم ذا تركيبة خاصة ولكثرة الأعضاء فيه وتعدد الخلايا الموجودة في هذه الأعضاء فإن كل خلية تتواجد في أحد الأعضاء الموجودة بالفم قد تكون مصدر بحد ذاتها لتكوين ورم سوى أكان حميد أو خبيث وعلى كل حال فإن أي إنسان قد يحس بتغير في الأعضاء الموجودة في تجويف الفم عند مضغ الطعام أو التحدث وعليه فإني أنصح بمراجعة الطبيب حال ما يتم الإدراك بأي شعور غير طبيعي في تجويف الفم.

كما أن على كل طبيب التنبه عند فحصه لأي مريض يشكو من أي مشاكل في تجويف الفم لما يلي:-

أولاً – إلقاء نظرة عامة على هيئة المريض ومدى صحة المريض العامة ونظافته ومدى تغذيته وأثرها على جسمه بشكل عام.

ثانياً – إلقاء نظرة عامة على جلد المريض مرونته وكثافته بما فيه إلقاء نظرة على فروة الرأس.

ثالثاً – إلقاء نظرة على فتحة الأذن ووضعية الطبلة لأن أورام فتحة الأذن الخارجية أحياناً تنتشر إلى التجويف الفموي في منطقة ما يسمى بــ Eustachian Orifice in Nasopharynx ومعظم المرضى المصابين بأورام في تجويف الفم يشكون من آلام في الأذن ولذا فإن الفحص ضروري أن يتم بواسطة طبيب أنف وأذن و حنجرة لكي يتم استثناء وجود أي ارتباط بين شكوى المريض من مشاكل تجويف الفم وأي مشاكل أخرى قد تتواجد في الأذن و الحنجرة و غيرها.

رابعاً- فحص الغدد الليمفاوية وبدقة تامة و خاصة الموجودة حوالي أو بالقرب من تجويف الفم أي ما تحت الفك السفلي و تحت الذقن و في الرقبة و حوالي الأذنين. ولتحديد تجويف الفم يجب أن نعرف أن تجويف الفم يبدأ من الشفاه و الجزء الداخلي للخدين وكذا ساقية الخدين أو ما يسمى بــ Buccal Sulcis والأسنان وحجيرة الأسنان و الجزء الصلب من سقف الفم Hard and soft Palat و الجزء الناعم منه و قاعة الفم و اللسان الجزء المتحرك و الجزء الثابت منه إلى منطقة ما يسمى بــ Circumvallante Papillae وكذا الحلقوم Oropharynx ومن هذا كله نجد أن أورام التجويف الفموي موضوع كبير ومتشعبا نبدأها بالاتيً.

أورام اللسان وتحت اللسان

كما في الأعضاء الأخرى الأورام في هذه المنطقة قد تكون حميدة وقد تكون خبيثة فالأورام الحميدة مثل التكيسات وتوسعات الأوعية الدموية و الأجسام الحبيبة وغيرها من التكيسات مثل ما يسمى:-

1. 1-Dermoid cyst أي التكيس الجلدي وهذه التكيسات بالغالب تكون متواجدة في وسط أرضية الفم أي على ما يسمى Midline of the Floor of the Mouth وهذه التكيسات تنمو ببطء و تظهر على شكل تورمات تحت الذقن وهذه التكيسات تزال جراحياً مع جدار التكيس كي نظمن عدم عودتها.

2. Ranula "شرغوف" أي ورم كيسي تحت اللسان وهذا التكيس عبارة عن تكيس لعابي قد يصل إلى مساحات كبيرة تحت اللسان إلى درجة ظهور في الجزء الأمامي من الرقبة ويتم استئصال هذا الكيس جراحياً مع عمل ما يسمى بــ Marsupializationتجيب للتكيسات الكبيرة.

3. توسعات الأوعية الدموية و الليمفاوية بـHaemangiomas Lymphangiomas وهذه التوسعات غالباً عند الأطفال وهذه التورمات إذا لم تتقرح أو تنزف أو إعاقة في وضيفة الأعضاء مثل " الإعاقة عند الأكل أو الكلام فليس لها علاج وتعالج جراحياً في حالة النزيف أو التقرحات كما أن هناك طرق لتحولها إلى أجسام صلبة قبل الجراحة بما يسمى بـ Sclerothapy .

4. Papiloma وهذه أورام حميدة تكون في اللسان أو بعض الأغشية المخاطية وتزال جراحياً.

5. ما يسمى بـــ Granular cell Myoblastomas أي ورم جذع العضلة وهو عبارة عن تورم في عضلة اللسان أو في أي مكان أخر و يكون صلب الشكل وهذا الورم يأخذ بدايته من خلايا القنزعة العصبية neural crest cell وهذه الأورام حميدة و تستأصل جراحياً.

6. اللطخة البيضاءLeukoplakiaتصيب الجزء الأمامي من اللسان وهذه أحد الأمراض التي يسببها التدخين وهي من الأمراض التي تعتبر قبل سرطانية ولخطورتها فإن إزالتها جراحياً يجب أن يكون واسع بحيث يأخذ جزء من الأنسجة السليمة حوالي اللطخة البيضاء.

7. اللطخة الحمراءErytmoplakia لطخة حمراء اللون لامعة تكون في اللسان أو في أي مكان في الفم وهذه اللطخة خطيرة حيث تسمى في بعض المراجع بــ Carcinoma in situ أي ورم سرطاني موضعي وهو عبارة عن بداية للأورام الخبيثة.

8. أما الأورام الخبيثة فأهمها:

- Squamous cell carcinoma of the tongue وهذا الورم يكون نتيجة للتأثير الغير طبيعي الذي تعرض له اللسان من التمباك أو التتن" أي من تدخين التبغ" وتناول المواد الحارة مثل " البهارات الحارة " وكذا الساخنة و الكحول وغيرها.

بحسب أبحاث قام بها Ronald Riefkohl, Gregory S. Georoiade وغيرهم. كما أن عدم العناية بالفم أي Bad mouth hygiene قد يكون له أثر كبير في وجود مثل هذا الورم الخبيث وهذا الورم يستأصل جراحياً مع وجوب عمل جلسات علاجية بالأشعة.

أورام الجيوب الأنفية

أن أورام الجيوب الأنفية تحتل ثلاثة بالمائة من أورام الرأس والرقبة بالرغم من هذا فإنها من أكثر الأورام صعوبة في العلاج و خاصة إن لم تكتشف مبكراً ولذا علينا التفكير بها دائما كلما زارنا أي مريض يشكو من أي أعراض تخص منطقة الجيوب الأنفية وهذه الأورام تنقسم إلى :-

1 – أورام جيب الفك العلوي .

2 – أورام الجيب الغربالي.

3 – أورام الجيب الجبهي.

4 – أورام الجيب الأسفيني.

وأكثرها شيوعاً هي أورام جيوب الفك العلوي حيث تحتل 75 – 80 % من أورام الجيوب الأنفية يليها أورام الجيب الغربالي حيث تأخذ من 15 – 20 % من أورام الجيب الأنفية أما أورام الجيب الجبهي و الأسفيني فتصل معاً إلى نسبة 1 % من أورام الجيوب الأنفية. وبالنسبة لنوعية الأورام فإن حوالي 80% من أورام الجيوب الأنفية هي أورام الخلايا الحرشفية أو القشرية Squamous cell Carciuowgوحوالي 20% تمثل باقي أنواع الأورام الأخرى. وكما نوهنا سابقاً فإن أورام الجيوب الأنفية من أصعب الأمراض علاجاً وذلك بسبب عدم اكتشافها مبكراً فإن هناك أمل كبير في علاجها وعلى ذلك فإنه يجب علينا استخدام كافة الوسائل التشخيصية قبل علاج أي أعراض قد تخفي ورائها هذه الأورام وعدم التهاون ووضع الاحتمالات البسيطة و التفكير بجدية في مثل هذه الأورام وهنا أحب أن أضع بين يدي الجميع هذه المريضة البالغة من العمر 14عام والتي كانت تعاني من صداع نصفي وانسداد في انفها منذ أكثر من عام ونصف وكانت تراجع أحد الأطباء وتم التعامل معها بأن لديها زوائد لحمية في أحد المرات و أنها تعاني من خراج في المرات الأخرى وعلى مدى عام كامل وهي تراجع الطبيب حتى وصل حالها إلى ما وصلت إليه ولم يتم إجراء الفحوصات الدقيقة لها والتي كان بالإمكان توضيح حجم الورم وكذا بدايته لكي يتسنى علاجها بطريقة صحيحة.

وعند مراجعتها لنا كانت قد وصلت إلى هذه المرحلة المتقدمة من نموء الورم وبعد إجراء الفحوصات التي أوضحت الحجم المهول للورم و وصوله إلى قاعدة الرأس وكذا ضغطه على العين كما هو موضح في الكشافة المحورية (صورة رقم ) تقرر إجراء عملية جراحية لاستئصال الورم حيث تم إجراء العملية و إزالة الورم الذي وصل إلى حجم كبير حوالي رأس طفل حديث الولادة.

وتم محاولة إعادة إصلاح الأعضاء عن طريق زراعة عظم و جلد.

ولكن ولسبب تأخر الحالة فإن مأساة هذه المريضة لم تنتهي بذلك فإنه كان من الضروري تحويلها إلى مركز الأورام بالمستشفى الجمهوري بصنعاء حيث أن المريضة بحاجة إلى مواصلة العلاج بالأشعة وكذا علاج كيميائي وتم خضوعها لكورس علاج إشعاعي و كيميائي.

وبعدها بحوالي ثمانية أشهر نفاجئ بأن المريضة عادت لنا من جديد حيث عاد الورم في هذه المرة وقد شمل عينها مما أدى إلى إزالته مرة ثانية وإزالة العين أيضاً.

من خلال هذه التجربة المثيرة والتي مرت بها هذه الطفلة وكانت نتيجتها ما عرضناه , وهو الشيء الذي يدفعني أن أرجو جميع الزملاء المعنيين في هذا المجال بأن يتعاملوا مع أورام الوجه و الرقبة بطريقة أكثر حرصا و محاولة اكتشاف هذه الأورام مبكراً وعلاجها بجدية من أجل مصلحة المريض.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

* Associate professor Dr. Mohammed H. Alsaeedi (MSC. Of General Surgery, PhD Plastic & Reconstructive Surgery)

Head of Plastic and reconstructive surgical department in K. U. Hospital.
Head of Plastic and reconstructive surgery in Science & Technology Hospital Sana,a.